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Medicamentos
Article Index
Medicamentos
biológicos
Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs)
Riscos da Benefícios da Corticoterapia
Medicamentos Imunossupressores
Biologicos
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As doenças crónicas implicam normalmente a toma continuada de medicamentos. Eles são fundamentais no controle dos sintomas e evolução da doença, tendo objectivos diferentes e específicos e não estando isentos de provocarem efeitos adversos.

Como doente ou como responsável pela criança ou jovem doente é muito importante que conheça os medicamentos que toma, que saiba a que tipo pertencem e a que se destinam.

O tempo da sua identificação pela cor, forma ou horário ( o comprimido amarelo, comprido, que toma pela manhã...) tem de terminar. Só conhecendo bem a nossa medicação, pelos nomes correctos ,sabendo a que se destinam e até como funcionam, podemos perceber a sua eficácia, o porquê de serem tomados desta ou de outra forma, neste ou noutro horário.

Só assim poderemos comunicar melhor com o médico que os prescreveu e com todos os outros especialistas que seja necessário consultar.

Com o passar do tempo, nomeadamente se o doente é uma criança, haverá mudanças de medicação por efeitos adversos, por ineficácia ou pela simples evolução da doença.

O registo escrito continuado por parte dos próprios, dessas alterações, pode ser um instrumento fundamental para os clínicos, para os pais e mais tarde para os próprios doentes que terão sempre ao dispor elementos que podem ser extremamente pertinentes na evolução/controle da doença.

Os tipos de medicamentos abordados nesta rubrica são os mais utilizados no tratamentos das doenças reumáticas infantis e juvenis.

Conheça-os e se tiver mais dúvidas, esclareça-as junto do seu reumatologista e/ou desta associação.

Só doentes/pais informados podem ser participantes activos na procura das melhores soluções para a evolução positiva da doença!


Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) no tratamento das doenças reumáticas crónicas juvenis

As artrites e outras doenças reumáticas crónicas juvenis acompanham-se frequentemente de dor e inflamação das articulações ou de outras estruturas afectadas do aparelho locomotor, como os tendões, ligamentos e músculos.

O alívio da dor é um dos objectivos mais importantes do tratamento destas crianças. Para tal utilizam-se medicamentos analgésicos, que por vezes são suficientes com essa finalidade.

Entre os analgésicos encontram-se como mais importantes, e também mais utilizados, o Paracetamol (Ben-U-Ron®, Panasorbe®, Panadol®, entre outros) e o ácido acetilsalicílico em doses baixas (20 a 50mg/Kg de peso corporal/dia; Aspirina®, Lisaspin®, Aspegic®, entre outros) que podem ser suficientes para tratar a febre e também as dores articulares, quando não existe inflamação significativa das estruturas afectadas.

Estes medicamentos têm escassos efeitos secundários, podendo contudo o ácido acetilsalicílico, mesmo nestas doses baixas, causar dores de estômago ou náuseas, ou desencadear crises de asma, em crianças mais susceptíveis.

Contudo, quando a dor é provocada por uma inflamação importante das articulações, os analgésicos simples não são suficientes e nesses casos temos que recorrer à utilização de medicamentos mais potentes no tratamento da inflamação, que têm a designação genérica de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs).

Estes medicamentos são para tratamento sintomático, ou seja não modificam o curso  da doença mas são importantes para controlar os sintomas que surgem devido à inflamação.

Têm efeitos anti-inflamatórios (diminuem o inchaço das articulações), analgésicos (reduzem as dores) e antipiréticos (diminuem ou curam a febre, se ela existir).

Estes medicamentos são bem mais eficazes mas têm também mais efeitos secundários que importa conhecer.

O mais antigo dos AINEs é o ácido acetilsalicílico, que tem efeito anti-inflamatório em doses situadas entre os 80 e os 120mg/Kg de peso corporal da criança/dia. Conhecido há mais de 100 anos (desde 1889) é o medicamento anti-inflamatório utilizado há mais tempo, tendo sido durante muitos anos o único medicamento aprovado nos Estados Unidos da América para o tratamento de crianças com Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) .

Nas doses anti-inflamatórias este medicamento pode causar dores abdominais, náuseas, vómitos, perda do apetite, hemorragias nasais, úlceras de estômago ou do duodeno, com ou sem hemorragia digestiva, precipitar crises de asma, levar a graus moderados de inflamação do fígado, e provocar salicilismo (intoxicação pelo ácido acetilsalicílico, quando a sua concentração no sangue é superior ao desejável, manifestada por tonturas, dores de cabeça e zumbidos dos ouvidos).

Claro que a maior parte destes efeitos secundários indesejados do ácido acetilsalicílico surgem raramente, sendo contudo relativamente comum a presença de algum grau de desconforto gastro-intestinal. O ácido acetilsalicílico é por este motivo cada vez menos utilizado no tratamento das artrites juvenis, tendo ainda um papel relevante apenas no tratamento da febre da AIJ Sistémica, em que pode ser o tratamento mais eficaz.

Outros AINEs foram surgindo ao longo dos anos, desde a fenilbutazona e a oxifenilbutazona (já afastadas do mercado farmacêutico nacional devido aos seus efeitos secundários, mas que eram medicamentos muito potentes na sua acção anti-inflamatória), a indometacina (Indocid®, Dolovin®, entre outros),ainda com alguma utilidade na AIJ Sistémica (também para o tratamento da febre) e nas Espondiloartropatias juvenis (outra forma de artrite da infância e adolescência) – a indometacina tem vindo também a ser abandonada na criança devido à frequência elevada dos seus efeitos secundários (dores abdominais, úlceras gástricas e duodenais, falta de apetite, dores de cabeça, tonturas, depressão).

Entre o início da década de 80 e meados dos anos “90” foram introduzidos no mercado farmacêutico vários (mais de 50!) AINEs também potentes mas com menos efeitos secundários, alguns dos quais se tornaram muito populares no tratamento das crianças com doenças reumáticas crónicas.

Dentre eles destacam-se o Naproxeno (Naprosyn®), o Ibuprofeno (Brufen®), o Diclofenac (Voltaren®, Olfen®, Flameril®) fármacos bastante eficazes, mas que mantêm, embora com  menor frequência, os efeitos secundários gerais apontados anteriormente para outros AINEs.

Apesar dos seus potenciais efeitos secundários, estes AINEs são muito úteis no tratamento das crianças com doença reumática crónica, constituindo, até ao presente, a principal arma terapêutica para, a curto prazo, debelar os sintomas principais da inflamação nas crianças e jovens atingidos por estas doenças.

É importante lembrar que os efeitos secundários indicados surgem em menos de 20% das crianças. Devemos pois estar muito atentos a eles e o jovem, ou os pais, devem referir ao médico qualquer sintoma que lhe pareça poder ser devido ao tratamento com estes (ou outros) medicamentos.

Nunca devem ser utilizados 2 ou mais AINEs em associação (ao mesmo tempo) para tratar o doente, porque assim o risco de efeitos adversos é muito superior.

Diferentes doentes podem ter respostas muito diferentes aos diferentes AINEs. Assim sendo, por vezes um deles é ineficaz e outro dá bons resultados.

Estes medicamentos têm efeitos terapêuticos parecidos e efeitos secundários em muito idênticos porque todos diminuem a inflamação através do bloqueio de um enzima que a causa. Esse enzima chama-se Ciclo-Oxigenase (para abreviar os cientistas chamam-lhe COX) descrito no início dos anos "70" por um cientista Inglês – Sir John Vane – que recebeu o Prémio Nobel por esta descoberta.

Até há pouco tempo pensava-se que existia apenas um destes enzimas no nosso organismo. Mas no início da década de "90" verificou-se que existiam duas COX, uma que existia sempre no organismo e tinha funções úteis a COX1 (protege o estômago, aumenta a circulação renal, ajuda a função das plaquetas, etc) e outra que surge principalmente nas zonas inflamadas, sendo uma das principais causas da inflamação e das dores articulares nas crianças (e adultos) com doenças reumáticas crónicas – a COX2.

Os medicamentos AINEs existentes até ao fim dos anos "90" actuam todos indiscriminadamente sobre a COX1 e sobre a COX2, reduzindo a inflamação por inibirem a COX2 e causando os efeitos secundários gastro-intestinais mais frequentes por inibirem a COX1.

A partir desta descoberta foi possível tentar desenvolver medicamentos que bloqueassem a produção de COX2 (a enzima que causa a inflamação articular), mas não interferissem com a produção de COX1 (que está presente sempre no indivíduo saudável e tem funções protectoras do organismo).

No fim do ano de 1999 foi comercializado nos Estados Unidos da América o primeiro AINE inibidor específico da COX2 (ou seja, que na dose que é administrado tem efeito anti-inflamatório e analgésico, por inibir a COX2, e não tem nenhum efeito detectável sobre a COX1). Pouco tempo depois outro medicamento similar foi introduzido no mercado. Estes medicamentos têm a vantagem de ser anti-inflamatórios e analgésicos.

No entanto, os inibidores específicos da COX-2 (Celecoxib e Rofecoxib) são muito mais caros que o outro tipo de AINEs e o debate sobre a sua eficácia e segurança em relação àqueles não está ainda concluído. Acresce que a experiência com estes medicamentos em crianças é ainda muito limitada.

Contudo, vários medicamentos desta família encontram-se já em fases diversas de estudo e desenvolvimento. É pois muito provável que dentro de alguns anos assistamos a uma opção clara de tratamento por medicamentos com menos efeitos secundários e que têm uma eficácia terapêutica idêntica aos restantes AINEs que se utilizavam previamente..

Se o seu filho está a tomar este tipo de medicamentos (AINEs), informe-se sempre junto do seu reumatologista da melhor altura de os tomar: se antes ou após as refeições; se é necessária ou conveniente a protecção gástrica com outro medicamento, de modo a prevenir efeitos secundários graves.

Se surgirem sintomas gastro-intestinais inexistentes antes, mesmo que não lhe pareçam relacionados com os medicamentos, não deixe de os relatar ao seu Reumatologista.

Lembre-se que nas crianças os sintomas de úlcera ou inflamação gástrica ou duodenal nem sempre são iguais aos do adulto; a criança pode ter apenas falta de apetite muito acentuada ou náuseas, e por vezes uma dor nas costas pode ser um sintoma de doença do estômago causada pelos AINEs.

Na dúvida, não deixe de se esclarecer com o seu Reumatologista!

(adaptado de artigo original do Boletim ANDAI)


Riscos e Benefícios da Corticoterapia

A descoberta da cortisona em 1935 por Kendall constituiu seguramente uma das etapas mais importantes da medicina contemporânea. É certo que a euforia inicial deu lugar, de forma progressiva, a uma enorme controvérsia em torno da sua utilização

Os corticoides  que todos nós utilizamos e conhecemos, são análogos sintéticos do cortisol produzido de forma fisiológica, a nível da supra-renal. A sua estrutura básica é composta por quatro anéis de carbono e são pequenas alterações dos seus radicais que permitem obter moléculas, com potência anti-inflamatória e duração de acção, diferentes.

Estes medicamentos também são conhecidos pelo nome de glicocorticóides, mas a sua designação mais corrente é a  de corticoides  ou  corticosteróides (CS).

A prednisona e a prednisolona são os CS mais frequentemente utilizados.

Os  efeitos que estes fármacos exercem, são inúmeros.. Além de diminuírem a imunidade (são imunossupressores) e serem potentes anti-inflamatórios, os CS estão também envolvidos em muitos outros processos de regulação do nosso organismo como, por exemplo, na função do coração e dos vasos, nas respostas ao stress, no metabolismo das gorduras, dos açucares e da água, e na regulação da pressão sanguínea, entre outros.

O grande problema e a fonte da grande controvérsia prende-se com os numerosos efeitos secundários que lhes estão associados. Complicações como as infecções, a osteonecrose (morte do osso), a miopatia (fraqueza do músculo) são raras para doses inferiores a 10mg/dia de prednisona (corticoide padrão). A utilização de doses baixas pode no entanto, condicionar, se tomados por longos períodos de tempo, problemas de osteoporose, cataratas, atrofia da pele ou aterosclerose. É assim importante utilizá-los de forma cautelosa e bem ponderada, tendo sempre em linha de conta a relação risco/benefício. É contudo, necessário realçar que são fármacos muito importantes para o tratamento das doenças reumáticas, podendo em determinadas situações, contribuir de forma decisiva, para salvar a vida dos nossos doentes.

Quando se deverá então utilizar os corticoides? Sempre que o seu Reumatologista o sugira. O seu médico terá certamente muito cuidado ao utilizá-los, devendo por isso seguir as suas instruções. Os corticoides são habitualmente introduzidos numa fase inicial, quando a doença se encontra muito activa e o tratamento de fundo, introduzido recentemente. Estes tratamentos, como a própria designação sugere, são tratamentos que controlam a doença a longo prazo, mas necessitam em regra, de aproximadamente três meses, para começarem a exercer o seu efeito.

Assim o corticoide dará nesta fase, um contributo importante na diminuição da intensidade da dor e da rigidez.

Outra situação em que se revestem de particular importância, tem a ver com a ausência de resposta do doente, a estas mesmas terapêuticas de fundo. Infelizmente não dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz, pelo que temos de recorrer ás diversas terapêuticas alternativas disponíveis. Até encontrarmos esse medicamento que se mostre eficaz os corticoides poderão dar uma ajuda importante no controle da situação.

Finalmente, na presença de um envolvimento sistémico (envolvimento do rim, fígado, pulmões ..) ou de um quadro de uveite, a sua utilização reveste-se de grande importância.

Passemos então às regras básicas para a sua correcta utilização. Quando existe um envolvimento oligoarticular (menos de cinco articulações envolvidas), preferimos utilizar os corticoides de forma intra-articular, com o objectivo de tentar reduzir os seus efeitos sistémicos.

Assim, a injecção de CS de acção lenta dentro das articulações inflamadas (intra-articular) é então o tratamento de escolha em algumas formas de artrite. Estes CS (geralmente o Hexacetonido de Triancinolona – o mais eficaz de todos – ou o acetonido de triancinolona) mantêm-se por longos períodos dentro da articulação injectada, tendo por isso um efeito anti-inflamatório local potente e de longa duração.

Quando se torna, no entanto necessária, a utilização por via oral, deve-se sempre que possível, preferir a toma única matinal  em detrimento de tomas múltiplas. Desta forma consegue-se, em regra, um bom controle da doença, com poucos efeitos secundários. No período do “salto pubertário” devemos reduzir ao mínimo a sua ingestão de forma a que o normal crescimento do indivíduo, não seja afectado.

A terapêutica administrada por via endovenosa deve ser reservada para os momentos de exacerbação (agravamento, crise) pois desta forma, exerce-se um efeito rápido. Quando as doenças são muito graves, muitos médicos preferem optar por doses altas de Metilprednisolona, que é dada com um soro, na veias, lentamente, geralmente uma vez por dia em vários dias seguidos.

Quem toma corticoides deverá ainda saber que não deve interromper a terapêutica de forma súbita, pois se o fizer, estará a correr sérios riscos. A paragem dos corticoides deverá ser feita de forma progressiva para que o corpo se readapte à nova situação.

A interrupção súbita pode condicionar uma crise grave, um quadro de pseudo-tumor cerebral ou de insuficiência supra-renal, que ao não serem correctamente corrigidos, poderão causar a morte.

Por outro lado, em situações de stress (por exemplo num caso de cirurgia  ou de traumatismo) a dose deve ser aumentada. Se tiver em linha de conta alguns dos conselhos adicionais, conseguirá contribuir para a redução de alguns efeitos secundários dos corticoides.

Tenha atenção à dieta; restrinja o sal, evite um aporte calórico exagerado e faça uma alimentação rica em cálcio.

Pratique exercício porque é fundamental para manter não só uma boa massa óssea, como para manter uma boa mobilidade articular e uma boa tonificação muscular e sobretudo, um bom equilíbrio psicológico.

A ingestão de calcitonina ou de bifosfonatos, medicamentos que impedem/reduzem a reabsorção óssea, pode ser muito importante para evitar uma redução da massa óssea. Isto reveste-se de particular importância, quando se prevê, que o consumo de corticoides será prolongado.

O acne (borbulhas) da cara e tronco pode ser controlado com cremes. Problemas do sono (insónia) e alterações da disposição, com sentimentos de alegria ou tristeza inexplicados, são frequentes.

Se o tratamento com CS for prolongado, é frequente a paragem do crescimento.

As defesas contra as infecções também são alteradas, podendo haver infecções mais graves ou mais frequentes, o que dependerá da extensão da diminuição da imunidade do organismo.

Não esqueça: é fundamental que retire todas as dúvidas, que esclareça todos os medos e receios com o seu médico, para que possa fazer adequadamente a terapêutica,

(Adaptado de artigo do Boletim ANDAI)


Medicamentos Imunossupressores

METOTREXATO – Herói ou Vilão?

O Metotrexato (MTX) é um dos medicamentos mais eficazes para o tratamento dos casos poliarticulares (isto é, com 5 ou mais articulações atingidas) e mesmo oligoarticulares persistentes , de Artrite Idiopática Juvenil.

Apesar deste facto, por vezes desconhecido de alguns pais, continuam a haver muitos receios infundados na utilização deste medicamento, quer em crianças, quer em adultos. Estes receios ficam, em grande parte, a dever-se ao facto do MTX ter sido introduzido no mercado farmacêutico mundial como medicamento para o tratamento de algumas leucemias das crianças e do adulto.

Nestas doenças, cuja gravidade clínica não necessita de ser salientada, as doses utilizadas deste medicamento são 30 a 100 vezes (!) superiores às doses utilizadas no tratamento das crianças com Artrite Idiopática Juvenil.

Por este motivo, os esclarecimentos que acompanham o medicamento, que se referem exclusivamente às doses utilizadas no tratamento das leucemias, são assustadoras e levam muitas vezes à recusa de uma terapêutica bastante eficaz e bem tolerada, nas doses que se utilizam em Reumatologia Pediátrica.

O MTX é um antagonista potente do ácido fólico, que é uma vitamina de importância fundamental na formação e multiplicação celular. Quando administrado em doses elevadas, o MTX vai interferir indirectamente na síntese dos ácidos nucleicos e também de outras proteínas celulares importantes, com consequentes actividades antiproliferativa (reduz a multiplicação celular) e imunomodeladora (altera as respostas do sistema imunológico).

Por este motivo o MTX em doses altas é utilizado no tratamento de algumas doenças cancerosas. Nestas doses altas o medicamento tem muitos efeitos secundários, compreensíveis pelo seu mecanismo de acção mas, como já referimos atrás, estes efeitos secundários são escassos ou nulos quando se utiliza o MTX em doses mais baixas.

Mecanismos de acção nas doenças inflamatórias

Não se conhecem totalmente os mecanismos de acção do MTX nas doenças inflamatórias, em que são utilizadas doses baixas do medicamento.

Nestas doenças, o MTX exerce diversos efeitos na resposta imunitária, com actividade imunomodeladora, com diminuição na produção de imunoglobulinas, etc., mas parece tratar-se mais duma actividade anti-inflamatória, relacionada com a inibição de alguns agentes mediadores da inflamação, e levando também a uma redução da aderência dos leucócitos à parede dos vasos, o que impede a sua invasão dos tecidos articulares, onde provocam fenómenos inflamatórios, o que contribui para manter as articulações inchadas e dolorosas.

Indicações Reumatologia Pediátrica:

A utilidade terapêutica e a relativa segurança do MTX em baixa dose (dose "anti-reumatismal"), tem justificado nos últimos anos, uma larga utilização do MTX como medicamento modificador da doença para o tratamento das artrites idiopáticas juvenis (doença persistente ou progressiva, formas poliarticulares, forma sistémica com manifestações articulares relevantes) e de outras doenças do tecido conjuntivo (por exemplo Dermatomiosite juvenil, Doença de Crohn, alguns casos de Lupus, etc.).

Vias de administração:

O MTX pode ser administrado de forma oral ou parentérica (intra-muscular, sub-cutânea ou endovenosa).

A forma oral é a mais frequentemente utilizada, devendo ser administrada com o estômago vazio e os comprimidos ingeridos com água ou sumos. A irregularidade da absorção oral, associada ao facto da absorção ser saturável (não aumenta a partir de determinadas doses), justificam que se opte pelas vias subcutânea (sc) ou intramuscular (im) quando se pretendem administrar doses mais elevadas, ou surgem náuseas (um efeito secundário pouco grave mas frequente) com doses orais relativamente baixas. A aceitação dos doentes é melhor para a via sub-cutânea, pois esta, por um lado, é menos dolorosa, e por outro, pode ser facilmente administrada pelo doente ou pelos pais, após treino adequado.

Posologia:

O MTX é administrado sempre uma vez por semana. As doses mais frequentemente utilizadas variam de 10 a 15mg/m2/semana ou 0,3mg/kg/semana. Em casos seleccionados, com má resposta às doses baixas, poderão utilizar-se doses até 20 ou até 30 mg/m2 ou de 1 mg/kg.

Efeitos secundários:

Os mais frequentes são:

  • orais (atrofia da mucosa e boqueiras – mucosite, ou ulcerações da boca - estomatite) e digestivos (náuseas, vómitos, mal estar gástrico, diarreia, dor abdominal) – são minimizados se a administração fôr sc ou im e se se administrar ácido fólico 2 a 3 vezes/semana, em dose idêntica à de MTX (isto é, se a dose semanal de MTX fôr de 15mg, devem ser administrados também 15 a 30mg de ácido fólico por semana, com intervalo superior ou igual a 48h em relação à administração do MTX; por exemplo, o MTX administrado aos sábados e o Ácido Fólico tomada às terças, quartas e quintas feiras);
  • hepáticos (elevação transitória das transaminases – níveis superiores a 2,5 a 3 vezes o normal justificam interromper o tratamento, pelo menos até à normalização das mesmas; para valores mais baixos bastará reduzir a dose); fibrose hepática (raro em idade pediátrica, este efeito secundário está frequentemente associado, no adulto que toma MTX à ingestão de bebidas alcoólicas, que deve ser eliminada ou bastante limitada)
  • hematológicos: anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia (muito raros na criança)

Nas doses utilizadas em Reumatologia, não foram demonstrados efeitos oncogénicos.

Os potenciais efeitos teratogénicos, contra-indicam a sua utilização durante a gravidez e com menos de 3 meses de antecedência em relação à concepção, devendo as adolescentes sexualmente activas tratadas com este medicamento estar informadas deste efeito secundário.

No intuito de minimizar os efeitos secundários, e sem comprometer a eficácia, está indicado a administração simultânea de ácido fólico, por exemplo 5 mg  três vezes por semana nas 48 horas após a administração do MTX.

Risco de infecção / vacinas:

  • parece não haver risco de infecção para agentes banais; não está indicado fazer alterações  no tratamento perante infecções banais;
  • se houver exposição recente a varicela, será prudente tratar estes doentes com imunoglobulina específica (varicela – zöster) – VARITEC. No caso de infecção pelo vírus da varicela-zöster o MTX deve ser suspenso e administrada a imunoglobulina específica (varicela – zöster).
  • as vacinas vivas deverão ser evitadas; são permitidas as vacinas de agentes mortos
  • os irmãos destes doentes poderão fazer todas as vacinas, excepto a vacina anti-poliomielite oral, que deverá ser tipo SALK (parenteral)

Interacções medicamentosas:

O MTX tem interacções medicamentosas com os outros medicamentos: sulfassalazina, corticosteróides, ciclosporina, azatioprina, trimetoprim-sulfametoxazol, omeprazol, e anti-inflamatórios não esteróides, com contra-indicação relativa de alguns desses fármacos.

Contudo, apenas o trimetoprim-sulfametaxazol é de contra-indicação absoluta, pelo risco significativamente aumentado de complicações hematológicas.

Vigilância:

Todas as crianças e adolescentes tratadas com MTX devem ser seguidos em consulta da especialidade, por médico com experiência neste medicamento e nas doenças que estão a ser tratadas.

O intervalo entre as consultas não deve ser superior a 2 meses e o doente deve ter acesso fácil ao médico, através do telefone ou outro método de comunicação fácil e rápido, caso surja algum efeito secundário ou alguma dúvida relativa à utilização do medicamento.

Para o início e continuação do tratamento será necessário averiguar da normalidade da função renal (creatinina e /ou ureia séricas, sumária de urina), da função hepática (transaminase oxolacética, transaminase pirúvica, albumina, fosfatase alcalina), da situação hematológica (hemoglobina, leucócitos e plaquetas).

Os controles bioquímicos e hematológicos deverão ser realizado pelo menos mensais no início do tratamento e depois ligeiramente mais espaçados.

São indicações para interromper o tratamento:

  • ulcerações orais múltiplas ou recorrentes
  • enzimas hepáticos 3 vezes superiores ao normal
  • manifestações gastrointestinais significativas
  • neutropenia, trombocitopenia, anemia
  • infecção bacteriana grave
  • compromisso da função renal

Duração do tratamento:

A duração do tratamento é muito variável. As frequentes recidivas da doença após a suspensão do MTX, justifica a adopção de  terapêuticas prolongadas, por vezes por vários anos

Está indicado manter a dose habitual pelo menos durante mais um ano após a remissão da doença e, só depois, reduzir a dose de 2,5 mg cada 3 em 3 ou 4 em 4 meses. Se na redução terapêutica surgirem sintomas, estará indicado retomar a dose mínima eficaz prévia.

Manuel Salgado1 e J. A. Melo Gomes2

1 - Consulta de Reumatologia Pediátrica do Hospital Pediátrico - Coimbra

2 – Consulta de Reumatologia Infantil do Adolescente e do Adulto Jovem – Instituto Português de Reumatologia, Lisboa

 


Medicamentos Biológicos

O que é a terapêutica biológica?

Terapêutica biológica é a designação dada para o tratamento com medicamentos de origem biotecnológica, que surgiram ao longo dos últimos 10-15 anos e que têm como alvo moléculas envolvidas no processo inflamatório, que aumentam a inflamação no organismo. Este tipo de tratamento tem, tal como os DMARDs, um efeito supressor de respostas do sistema imune que causam muitas das manifestações da AIJ.

Quem tem indicação para iniciar terapêutica biológica?

Doentes com AIJ em que a sua doença se mantenha ativa apesar da adequadamente tratados com a terapêutica convencional. Ou seja, são candidatos a este tipo de terapêutica os doentes que mantêm artrite ativa em 5 ou mais articulações em pelo menos 2 ocasiões separadas por um período de 3 meses, apesar da terapêutica de primeira linha habitual. A decisão de iniciar um biológico em doentes com menos articulações ativas e/ou  manifestações sistémicas deve ser feita individualmente tendo em consideração fatores de prognóstico, capacidade funcional e efeitos adversos dos fármacos. Doentes com uveíte ativa apesar do tratamento com corticosteróides e imunossupressores ou necessitando de tratamento prolongado com corticosteróides também são elegíveis para este tipo de tratamento1.

Todos os doentes com AIJ que iniciem terapêutica biológica devem ser registados numa base de dados nacional de doenças reumáticas da Sociedade Portuguesa de Reumatologia designada de Reuma.pt, competindo esta obrigação ao seu Médico Reumatologista (ou Reumatologista Pediatra) assistente.

Agentes biológicos com indicação no tratamento da AIJ

A escolha de um dos agentes biológicos disponíveis deve ter em consideração o tipo de AIJ, a idade da criança, a avaliação individual do risco e a indicação do medicamento1.

Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)

O fator de necrose tumoral (TNF) é uma molécula que desempenha um papel central no processo inflamatório de várias doenças reumáticas incluindo a AIJ. Partindo deste conhecimento foram produzidos vários medicamentos que inibem seletivamente a produção de TNF e que se designam por inibidores do TNF. Para a AIJ estão aprovados dois inibidores do TNF: o etanercept e o adalimumab.

O etanercept foi o primeiro biológico aprovado para o tratamento da AIJ. Está indicado nas formas com cinco ou mais articulações com artrite ativa. Está aprovado para crianças com mais de 2 anos de idade e a dose recomendada é 0,8 mg/kg administrada uma vez por semana.

O adalimumab é um anticorpo monoclonal humano anti-TNF administrado por via subcutânea, de forma quinzenal na dose de 24mg/ m2 de área de superfície corporal, entre os 4 e os 12 anos e 40mg/quinzena em crianças com mais de 12 anos. Está indicado nos casos de AIJ poliarticular com resposta inadequada aos DMARDs. Este agente biológico parece ser também eficaz no tratamento da uveíte anterior crónica recorrente3,4.

O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF que, não está aprovado para o tratamento da AIJ, mas tem sido usado em alguns casos de AIJ com uveíte refratária5. É administrado por via endovenosa (e.v.) habitualmente na dose de 6mg/kg de 6 em 6 semanas.

Existem outros inibidores do TNF (golimumab, certolizumab) usados nos adultos em doenças como a Artrite Reumatóide mas que não têm ainda indicação na AIJ.

Relativamente aos efeitos adversos, podem surgir reações locais no local da injeção, mas são geralmente ligeiras e de curta duração. No caso do infliximab durante a administração do medicamento podem ocorrer reações alérgicas, que vão do grau ligeiro facilmente tratável, até reações alérgicas graves. Estas reações alérgicas acontecem com maior frequência durante os primeiros tratamentos e se forem graves o medicamento deve ser imediatamente suspenso e o doente tratado adequadamente. Outros efeitos adversos consistem especialmente numa maior suscetibilidade às infeções, especialmente à tuberculose, pelo que o seu rastreio adequado feito previamente ao início destes agentes nunca deve ser descurado. A existência de qualquer infeção grave deve levar à imediata suspensão destes medicamentos. Em alguns casos mais raros estes tratamentos associaram-se ao aparecimento de outras doenças autoimunes, diferentes da artrite. Até agora não existem provas definitivas de que estes fármacos causem uma maior incidência de neoplasias nos doentes tratados mas ainda não existem dados definitivos da sua segurança a longo prazo.

Inibidores da interleucina-1 (IL-1)

A IL-1 é, tal como o TNF, outra citocina mediadora da resposta inflamatória. Existem atualmente três inibidores da (IL-1), nenhum com indicação formal na AIJ mas com evidência de eficácia sustentada por pequenos estudos e inúmeros relatos em dois destes agentes: anakinra (antagonista do recetor da IL-1) e canakinumab (anticorpo humano anti-Il1). Em ambos os casos a evidência de eficácia diz respeito à forma sistémica da AIJ6,7. Ambos são administrados por via sub-cutânea, no caso do anakinra diariamente e no do canakinumab mensalmente. Até há data a experiência é consideravelmente maior com a utilização do anakinra na AIJ sistémica, com evidência consistente de eficácia nas manifestações sistémicas7.

No que diz respeito aos efeitos adversos deste grupo de agentes biológicos, estes estão relacionados principalmente com reações locais no local da injeção e aumento da suscetibilidade às infeções.

Inibição da Interleucina-6 (IL-6)

tocilizumab é um anticorpo monoclonal anti-recetor da IL-6 aprovado desde 2011 para o tratamento da AIJ sistémica. É administrado por via e.v. de 2 em 2 semanas na dose de 8mg/kg em crianças com mais de 30kg de peso ou 12mg/Kg em crianças que pesem menos de 30kg. É geralmente bem tolerado embora possa provocar, à semelhança dos anteriores, um aumento da suscetibilidade às infeções e algumas alterações laboratoriais como o aumento de enzimas hepáticas.

Bloqueio da co-estimulação

abatacept é uma proteína de fusão solúvel que bloqueia a interação de algumas moléculas inibindo a ativação das células T, afetando assim a produção de substâncias envolvidas na origem e manutenção das doenças mediadas por fenómenos imunes. Está indicado, em associação com o metotrexato, no tratamento da AIJ poliarticular ativa moderada a grave em doentes com idade igual ou superior a 6 anos que tenham tido uma resposta insuficiente a outros DMARDs, incluindo pelo menos um inibidor do TNF. É administrado por via e.v. de 4 em 4 semanas na dose de 10mg/Kg de peso. De forma semelhante a todos os agentes biológicos as infeções são os efeitos adversos mais comuns ainda que na sua maioria não tenham gravidade e sejam de fácil resolução.

Duração do tratamento com agentes biológicos

Numa criança ou adolescente com AIJ em que o agente biológico foi eficaz no controlo da atividade da doença, a redução ou interrupção deste tratamento pode ser tentada após 24 meses de remissão sustentada da doença1, embora existindo sempre o risco de reativação da doença. Por outro lado a manutenção da terapêutica biológica só se justifica se esta estiver a ser eficaz. Para determinar essa eficácia existem critérios clínicos objetivos que permitem quantificar a atividade da doença e que são avaliados pelo reumatologista ou pediatra com experiência em reumatologia pediátrica em cada visita do doente. Em caso de resposta inadequada deve ser considerada uma estratégia terapêutica alternativa que passa, na grande maioria dos casos, pela mudança para outro agente biológico.

Medidas de segurança

Como já foi referido os agentes biológicos aumentam a suscetibilidade à infeções e principalmente no caso dos inibidores do TNF, ao risco de tuberculose. Desta forma todos os doentes devem ser submetidos a um rastreio para a tuberculose antes do início da terapêutica biológica e se necessário deverão fazer profilaxia durante os primeiros meses de tratamento.

plano de vacinação deve ser atualizado previamente ao início do biológico e depois de iniciado este tratamento não devem ser administradas vacinas vivas.

Sempre que houver necessidade de cirurgia, a terapêutica biológica deve ser interrompida e reintroduzida apenas na ausência de infeção e após cicatrização satisfatória de ferida cirúrgica.

Nunca devem ser iniciados agentes biológicos na presença de uma infeção ativa e estes devem sempre ser interrompidos na presença de uma infeção e até esta estar controlada. Se existir contato por parte do doente com um indivíduo infetado com uma doença contagiosa (hepatite, varicela, rubéola, entre outras) o médico deverá ser avisado de forma a avaliar o risco e considerar se necessário a imunização passiva com imunoglobulina.

Conclusão

A terapêutica biológica representou um grande avanço no tratamento dos casos de AIJ que são refratários às medidas terapêuticas convencionais. No entanto a prescrição deste tipo de terapêutica embora obedecendo a recomendações definidas, deve ser feita individualmente tendo em consideração fatores de prognóstico, capacidade funcional e efeitos adversos dos fármacos. Alguns aspetos relacionados com a duração da terapêutica e com a segurança a longo prazo ainda necessitam de ser esclarecidos e uma boa relação Médico/Família/Doente, com contacto fácil entre os intervenientes é de fundamental importância para prevenir os efeitos secundários mais graves e assegurar uma boa adesão ao tratamento.

Filipa Ramos -Médica Reumatologista do Serviço de Reumatologia do Hospital de Santa Maria.